Как вылечить анорексию. Нервная анорексия — виды, причины, симптомы и признаки, лечение Симптомы, характерные для булимии

Данная статья не рассматривает методы фармакологического лечения анорексии и булимии. Также не обсуждаются приемы и методы психиатрического вмешательства. В статье обращено внимание на методы психологической работы с лицами, страдающими от этих заболеваний.

Причины заболевания

Настоящие источники, которыми спровоцирована анорексия и булимия - не известны. К патологиям способно привести множество моментов. Поэтому, говоря об анорексии, медики приводят целый ряд факторов риска, на фоне которых может развиться недуг.

К анорексии могут привести тяжелые заболевания. Среди них:

• тиреотоксикоз,
• сахарный диабет,
• наркомания,
• алкоголизм,
• разнообразные инфекции,
• анемия,
• интоксикация,
• тревожные фобии,
• депрессия,
• иммунологические и гормональные нарушения.

Но наиболее распространенными являются нервная анорексия и булимия, в основе которых лежат психические нарушения.

Заболевание может развиться в результате таких факторов:

Дисфункциональная семья. Характеризуется данная семья нездоровым психологическим климатом. Это могут быть люди, зацикленные исключительно на себе, скрывающие эмоции, склонные к постоянным раздражениям. К такой категории относятся семьи, в которых присутствует зависимость: наркомания, алкоголизм. Ребенок в этой атмосфере чувствует себя ненужным, лишним.

Низкая самооценка . Такие люди считают себя толстыми (независимо от истинного веса), некрасивыми, глупыми, неинтересными. Они уверены, что единственный шанс, достигнуть чего-либо в жизни, — это стать обладательницей идеальной фигуры.

Негативная атмосфера во время приема пищи. Эта причина тянется с глубокого детства. Малыша, который не желал кушать, насильственно кормили. Нередко такая процедура вызывала у крохи рвотный рефлекс. Данный фактор провоцирует негативное отношение к питанию во взрослой жизни.

Неудовлетворенная потребность в любви и принятии. Это наблюдается чаще всего у полненьких девушек. Их не любят и не принимают такими, какие они есть. Садясь на диету, и сбросив первые килограммы, барышни замечают симпатии, интерес в свой адрес. Это подстегивает их худеть с усиленной силой. Ведь так хочется быть любимой.

Перфекционизм. Зацикленность, навязчивость в поведении может обернуться тяжелыми последствиями. Высокие стремления к совершенству способны

Борьба с определенными препятствиями . Некоторые врачи утверждают, что развитие анорексии - это способ самоутверждения. Человек стремится преодолеть препятствие, которым выступает аппетит. Удачно выдержав испытание, он испытывает наслаждение и видит в этом настоящий смысл жизни.

Анорексия

В отличие от булимии - смертельно опасное расстройство. Это НПП, при котором идет сознательный отказ от пищи с целью похудеть и паническим страхом потолстеть. Чаще встречается у подростков. Симптомы:

Вес ниже нормы на 15% и больше

Нездоровая озабоченность своим весом, постоянные проверки на весах, диеты

Потребляется очень мало пищи, либо очень некалорийная еда, общее снижение аппетита

Игнорирование чувства голода, а потом - и полное его исчезновение

Нарушение и прекращение менструаций, снижение либидо

Выпадение волос, порча зубов, обмороки, синюшный цвет кожи, боли в животе, проблемы с сердцем, понижение иммунитета и общее ухудшение здоровья

От булимии отличается отсутствием аппетита, серьезнейшими осложнениями здоровья вплоть до летального исхода (при булимии это не так критично) и потеря веса до 50% (при булимии вес чаще остается в пределах нормы).

Пациенты с анорексией имеют ряд характерных признаков:

1. Изменение конституции тела с ярко выраженной худобой, которую человек абсолютно не воспринимает.

2. Повышенная физическая активность и полное отрицание усталости.

3. Чувство беспомощности, которое парализует мышление и поведение человека.

Последствия болезни

Заболевание чревато серьезными последствиями:

1. Возникновение лейкопении, а также анемии, которое спровоцировано повышенной выработкой холестерина и каротина в организме.

2. Брадикардия, кахексия, гипотония и проблемы с ЖКТ из-за длительного отказа от еды.

3. Эрозия зубной эмали из-за постоянных рвот.

4. Нарушение функций половых гормонов.

5. Возникновение гипоэстрогении, а также аменорея и остеопороз.

6. Изменение и нарушение функций щитовидки.

7. Существенное изменение калиево-натриевого уровня в организме.

8. Нарушение работоспособности сердца из-за низкого количества калия в плазме, которое грозит летальным исходом.

Булимия

Непреодолимая тяга к перееданию с последующим очищением организма - искусственная рвота, клизмы, слабительные или изнуряющие физические нагрузки. Это могут быть набеги на холодильник по ночам, а можно и весь день жевать не переставая.

Итак, от нервного переедания булимия отличается отсутствием вкуса у еды - человек ест и ему невкусно, либо даже отвратительно. При переедании же человек наслаждается вкусом еды. Вес при булимии обычно нормальный, в отличие от переедания.

Диагностические признаки булимии:

1. Повторные эпизоды переедания (по крайней мере, 2 раза в неделю в течение 3 месяцев), в короткий период времени потребляется большое количество пищи.
2. Больной сосредоточен на еде или чувстве голода.
3. Противостояние "увеличению веса" одним из таких способов: рвота, голодание, диеты, чрезмерные физические нагрузки. Используются препараты понижающие аппетит, гормоны щитовидной железы, диуретики, клизмы или слабительные.
4. Низкий уровень самооценки из-за изменений массы и формы тела.

Стоит отметить, что в настоящее время классификации обновляются. Планируемые изменения будут включать такие ситуации, как:

• одержимость здоровым питанием (орторексия), "здоровым образом жизни";
• вечная жизнь на диете,
• постоянная потеря в весе за счет установленного лимита на еду,
• пища перестает быть вкусной и для больного является лишь средством для удовлетворения потребности организма;
• у пациента есть больше диетические наборы, витамины, средства для похудения, в альтернативу "нормальной еде";
• большинство мыслей больного человека о том, что он ест или будет есть;
• отношение к пище пренебрежительное;
• нет случайного переедания, пациент «не помнит, как было раньше» и не допускает мысли «возвращения к нормальной еде».

Особенности булимии:

приступы зависят от стресса, скуки, грусти, печали и являются разновидностью реакции

на различные чувства и эмоции;

переедание бывает спланировано и организовано;

у больного присутствует негативное отношение к еде;

люди едят в изоляции, стыдятся акта приема пищи;

страдающие булимией, отстраняются от общества так как питаются в одиночестве;

компенсация другой формой поведения (физические упражнения, рвота, использование слабительных)

женщины переедают в два раза чаще, чем мужчины;

разновидность и эстетический вид продуктов питания, потребляемых во время еды, не имеет большого значения.

Булимия	Анорексия
Неконтролируемые приступы голода, сопровождающиеся перееданием и последующим принудительным опустошением желудка	Настойчивый отказ от приема пищи
Страдающие недугом люди остаются в нормальной физической форме	Приводит к потере порядка 50 % массы тела
Не несет критического вреда для здоровья	Ведет к полному истощению организма
Присуща безвольным, слабохарактерным людям	Встречается у индивидов с низкой самооценкой, обладающих сильным самовнушением и стальной волей
Достаточно легко поддается лечению	Характеризуется высокой смертность

ЧТО ОБЩЕГО У АНОРЕКСИИ И БУЛИМИИ

Общим для больных и анорексией, и булимией является то, что у них искаженное представление о собственном теле. Страдающие анорексией видят себя всегда слишком полными, им всегда кажется, что они недостаточно стройные, недостаточно красивые.

Как правило, заболевания развиваются по следующей схеме: неуверенность в себе - навязчивая идея о необходимости похудания - крайности в достижении цели - проблемы со здоровьем - больница. Несмотря на то, что страх набрать вес сопряжен с небезопасными для здоровья действиями, признавать очевидное жертвы анорексии и булимии отказываются. С течением болезни они перестают адекватно воспринимать собственное тело: неестественная худоба кажется им красивой, и именно это мешает обратиться за помощью.

В ЧЕМ РАЗНИЦА МЕЖДУ АНОРЕКСИЕЙ И БУЛИМИЕЙ

Анорексия и булимия - психосоматические расстройства, связанные с нарушениями пищевого поведения.

Анорексия - синдром, при котором человек полностью теряет аппетит, что приводит к тяжелым, иногда необратимым последствиям. Люди, больные анорексией, поначалу заставляют себя игнорировать чувство голода, впоследствии аппетит у них пропадает. Жертвы анорексии также прибегают к рвоте, хотя и принимают пищу в мизерных количествах.

Булимия - приступы неконтролируемого обжорства, с последующим насильственным избавлением от съеденного, чаще всего при помощи рвоты или слабительного. Не всегда больные булимией страдают ожирением или недостатком веса. Приступы обжорства имеют психологическую подоплеку и чаще всего следуют за психическим или эмоциональным перевозбуждением. Больные поглощают еду в очень больших количествах, быстро и часто не пережевывая (глотая кусками). После этого наступает чувство вины и страх ожирения.

Лечение Анорексии и Булимии:

Психотерапия анорексии

В первую очередь больного изолируют от близких людей и госпитализируют. Лечение проводится в несколько этапов:

1. Диагностический - длится от двух до четырех недель. Главная цель устранить резкий дефицит веса.

2. Лечебный - длится намного дольше и подразумевает лечение самой болезни. Психиатры, как правило, назначают специальный курс нейролептиков большими дозами вместе с инсулином.

В некоторых ситуациях используется немедикаментозный способ терапии, который подразумевает:

• насильственную кормежку;
• соблюдение строгого распорядка;
• постельный режим.

Психиатры придерживаются мнения, что самыми действенными способами лечения являются:

• лейкотомия;
• инсулино-коматозный вариант терапии;
• кормление с помощью зонда;
• ЭСТ.

Существуют и более щадящие методы, к которым принадлежат:

1. Вознаграждение. Главный принцип этого метода заключается в договоре с больным, что за каждый прибавленные сто грамм в весе, он получает поощрение.
2. Психоанализ . Заключается в том, чтобы помочь больному осознать все происходящие с ним процессы, а также помочь решить возникшую проблему.
3. Аналитический способ лечения. Используется на поздних этапах психоанализа.

Перечислим психотерапевтические подходы в лечении анорексии.

Когнитивная аналитическая терапия.

Основана на теории, что психическое состояние человека, такое как анорекия, является причиной нездоровых шаблонов поведения, а также мыслей, которые чаще всего были заложены и развивались еще в детском возрасте.

Во время терапии рассматриваются различные события детского периода, которые могли повлиять на возникновение нездоровых шаблонов поведения и определяются необходимые действия, которые будут способствовать восстановлению здоровых эффективных форм поведения и мышления.

Когнитивно поведенческая терапия

Основана на теории, что наши мысли о текущей ситуации влияют на наши действия, и наоборот, наши действия оказывают влияние на мысли и чувства. При анорексии состояние пациента во многом связано с неадекватными и нереалистичными мыслями о пище и диете.Терапевт поможет принять более здоровые и реалистичные мысли, которые приведут к позитивному поведению.

Межличностная терапия

Основана на теории, что отношения с другими людьми обладают мощным позитивным эффектом на психическое здоровье. Анорексия может быть свзязана с низкой самооценкой, тревогой, неуверенностью в себе, что ограничивает общение с окружающими людьми.

Во время терапии обсуждаются последствия негативных отношений, и что необходимо сделать, чтобы они могли имениться.

Фокусная психодинамическая терапия.

Основана на теории, что развитие психической болезни может быть связано с нерешенными конфликтами, которые произошли в прошлом, чаще всего в детскои или раннем молодом возрасте.

Во время терапии пациент понимает, как ранний детский опыт мог повлиять на его состояние. Целью работы является найти более успешные пути для борьбы со стрессовой ситуацией, негативными мыслями и эмоциями.

Семейный подход

Работа со всей семьей направлена на понимание расстройства пищевого поведения и включает также обсуждение влияния этого расстройства на всех ее членов. Терапия помогает понять состояние пациента и то, какую помощь семья может оказать пациенту.

Эриксоновская терапия и гипноз.

Еще в 1900s Pierre Janet впервые использовал гипнотерпию для лечения анорексии. Многие последние исследования также подтвержают эффективность этого вида терапии в развитиуверенности в себе, повышении самооценки, снижении стресса и депрессивных расстройств. (Newsweek, Pediatric Nursing, and University of Maryland Medical Center). Гипнотерапия не только повышает уверенность и самооценку, но и способствует развитию здоровых пищевых привычек, принятию своего образа, способности справляться с трудностями в повседневной жизни.

Лечение булимии.

Лечением булимии занимается врач психотерапевт или психиатр. Он решает, необходимо ложиться в стационар или можно лечиться дома.

• Показания к стационарному лечению булимии:
• мысли о самоубийстве;
• сильное истощение и тяжелые сопутствующие заболевания;
• депрессия;
• сильное обезвоживание;
• булимия, не поддающаяся лечению в домашних условиях;
• во время беременности, когда есть угроза для жизни ребенка.

Лучшие результаты в борьбе с нервной булимией дает комплексный подход, когда сочетают психотерапию и лекарственные методы лечения. В этом случае удается вернуть человеку психическое и физическое здоровье на протяжении нескольких месяцев.

Психотерапия булемии.

План лечения составляется индивидуально для каждого пациента. В большинстве случаев необходимо пройти 10-20 сеансов психотерапии 1-2 раза в неделю. В тяжелых случаях понадобятся встречи с психотерапевтом несколько раз в неделю на протяжении 6-9 месяцев.

Психоанализ булимии. Психоаналитик выявляет причины, которые вызвали изменение пищевого поведения, и помогает их осознать. Это могут быть конфликты, которые произошли в раннем детстве или противоречия, между неосознанным влечением и сознательными убеждениями. Психолог анализирует сны, фантазии и ассоциации. На основе этого материала он раскрывает механизмы болезни и дает советы, как противостоять приступам.

Когнитивно-поведенческая терапия в лечении булимии считается одной из самых эффективных методик. Этот метод помогает изменить мысли, поведение и свое отношение к булимии и всему происходящему вокруг. Человек на занятиях учится распознавать приближение приступа и противостоять навязчивым мыслям о еде. Этот метод отлично подходит тревожным и мнительным людям, которым булимия приносит постоянные душевные страдания.

Межличностная психотерапия. Этот метод лечения подходит тем людям, у кого булимия связана с депрессией. В основе его лежит выявление скрытых проблем в общении с другими людьми. Психолог научит вас правильно выходить из конфликтных ситуаций.

Семейная терапия булимии помогает улучшить отношения в семье, устранить конфликты и наладить правильное общение. Для человека, страдающего булимией помощь близких очень важна, а любое неосторожно брошенное слово может вызвать новый приступ переедания.

Групповая терапия булимии . Специально подготовленный психотерапевт создает группу из людей, страдающих нарушением пищевого поведения. Люди делятся своей историей болезни и опытом борьбы с ней. Это дает человеку возможность повысить самооценку и осознать, что он не одинок и другие тоже преодолевают подобные трудности. Групповая терапия особенно эффективна на завершающем этапе, для предотвращения повторных случаев переедания.

Мониторинг потребления пищи. Врач корректирует меню таким образом, чтобы человек получал все необходимые питательные вещества. В небольших количествах вводят те продукты, которые больной раньше считал запрещенными для себя. Это необходимо для того, чтобы сформировать правильное отношение к пище.

Рекомендуется вести дневник. Туда необходимо записывать количество съеденной пищи и указывать появилось ли желание сесть еще или возникли позывы к рвоте. Одновременно советуют увеличить физическую активность и заниматься игровыми видами спорта, которые помогают получить удовольствие и избавиться от депрессии.

Дистанционное интернет лечение анорексии и булимии .

Работа с психологом или психотерапевтом в преодолении последствий анорексии и булимии может проходить также в режиме онлайн через скайп или электронную почту. В этом случае можно использовать методы когнитивной и поведенческой терапии, также неплохо работают аналитические методы терапии. Все зависит от профессионализма психолога, психотерапевта.

Первый опыт применения поведенческой терапии основывался на теоретических положениях И. П. Павлова (классическое обусловливание ) и Скиннера (Skinner В. F.), (оперантное обусловливание ).

По мере того как новые поколения врачей применяли поведенческие техники, стало выясняться, что ряд проблем пациентов гораздо сложнее, чем сообщалось в прежних публикациях. Обусловливание адекватно не объясняло сложный процесс социализации и научения. Интерес к самоконтролю и саморегуляции в рамках поведенческой психотерапии приблизил «средовой детерминизм » (жизнь человека определяется прежде всего его внешним окружением) к реципрокному детерминизму (личность - не пассивный продукт среды, а активный участник своего развития).

Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения » в 1961 г. Бандурой (Bandura А.) и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих более интегративные подходы. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения.

Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевидной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Вольпе (Wolpe J.) как противообусловливающей техники с точки зрения таких когнитивных процессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к подобным специфическим направлениям терапии, как скрытое моделирование (Cautela J., 1971), тренинг навыков и умений. В настоящее время существует по меньшей мере 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента.

Принципы когнитивно-поведенческой психотерапии

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высокоиндивидуализирован для каждого пациента и семьи. Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются в сильной степени развитые или недоразвитые поведенческие стратегии (например, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффекты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункциональной манере. В отличие от пациентов, имеющих диагноз 1-й оси, у лиц с личностными расстройствами труднее формируется «доброкачественная» альтернативная когнитивная система.
2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) - важный этап метода. Это требует функционального анализа, т. е. детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.
3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.
4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотерапия использует достижения, методы и техники классического и оперантного научения по моделям, когнитивного научения и саморегуляции поведения.
5. Поведение пациента, с одной стороны, и его мысли, чувства и их следствия - с другой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптивного поведения. Мысли пациента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства - на мысли. Мыслительные процессы и эмоции рассматриваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы - лишь звено, часто даже не основное, в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг пациента, вместо того чтобы опираться на когнитивные показатели.
6. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Ряд авторов говорят, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, когда автоматизм прерывается, человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, тогда и «включается» внутренняя речь. В когнитивно-бихевиористской теории считается, что ее содержание может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. Схема - когнитивная репрезентация прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь пациентам в понимании того, как они истолковывают реальность. В этом отношении когнитивно-поведенческая психотерапия работает в конструктивистском ключе.
7. Лечение активно вовлекает пациента и семью. Единицей анализа в когнитивно-поведенческой психотерапии в настоящее время являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений. Более того, когнитивно-поведенческая психотерапия также заинтересовалась тем, как принадлежность к определенным социальным и культурным группам влияет на системы убеждений и поведение пациента, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, т. е. методика психотерапии структурирована.
8. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения. Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активизацию ресурсов личности и ее окружения. Иными словами, происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (моделирование поведения ) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.

Моделирование поведения - метод, легкоприменимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, которые не хотели бы именоваться «пациентами». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы когнитивно-поведенческой психотерапии представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая пациентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

Когнитивно-поведенческая психотерапия относится к краткосрочным методам психотерапии . Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что нарушения эмоций и поведения нередко зависят от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниций» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прийти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.

Когнитивно-поведенческая психотерапия нашла широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.

Тревога может быть нормальным и адаптивным ответом на множество ситуаций. Способность распознавать угрожающие события и избегать их является необходимым компонентом поведения. Некоторые страхи исчезают без всякого вмешательства, но длительно существующие фобии могут оцениваться как патологический ответ. Тревожные и депрессивные расстройства нередко связаны с псевдовосприятием окружающего мира и требованиями среды, а также жесткими установками по отношению к себе. Депрессивные пациенты оценивают себя как менее способных, чем здоровые лица, в связи с такими когнитивными ошибками, как «селективная выборка», «сверхобобщение», «принцип все или ничего», минимизация позитивных событий.

Поведенческая психотерапия служит средством выбора при обсессивно-фобических расстройствах и по необходимости дополняется фармакотерапией транквилизаторами, антидепрессантами, бета-блокаторами.

Следующие поведенческие лечебные цели осуществляются у пациентов с обсессивно-фобическими расстройствами: полная элиминация или редукция навязчивой симптоматики (мысли, опасения, действия); перевод ее в социально приемлемые формы; устранение индивидуальных факторов (чувство малоценности, недостаток уверенности), а также - нарушений контактов по горизонтали или вертикали, потребности в контроле со стороны значимого микросоциального окружения; устранение вторичных проявлений болезни, таких как социальная изоляция, школьная дезадаптация.

Когнитивно-поведенческая психотерапия при нервной анорексии преследует следующие кратко- и долгосрочные лечебные цели. Краткосрочные цели : восстановление преморбидного веса тела как необходимого условия для психотерапевтической работы, а также восстановление нормального пищевого поведения. Долгосрочные цели : создание позитивных установок или развитие альтернативных интересов (других, чем соблюдение диеты), обновление поведенческого репертуара, постепенно заменяющего анорексическое поведение; лечение фобии или страха потери контроля над весом, нарушений схемы тела, заключающееся в способности и потребности распознавать собственное тело; устранение неуверенности и беспомощности в контактах, в отношении полоролевой идентичности, а также проблем отделения от родительского дома и принятие роли взрослого. Это ключевые задачи психотерапии, которые приводят не только к изменениям веса (симптомоцентрированный уровень), но и к разрешению психологических проблем (личностно-центрированнный уровень). Распространен следующий алгоритм психотерапевтических мероприятий: когнитивно-ориентированная поведенческая психотерапия вначале в индивидуальной форме. Она состоит из приемов самоконтроля, шкалирования целей, тренинга уверенного поведения, тренинга решения проблем, подписания контрактов по восстановлению веса, прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона. Затем пациент включается в групповую психотерапию. Практикуется интенсивная поддерживающая психотерапия. Параллельно с этим проводится системная семейная психотерапия.

Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (положительное подкрепление) и негативных последствий (отрицательное подкрепление). При проведении психотерапии определяется распределение обоих видов подкреплений при оценке психического статуса пациента. Позитивное подкрепление включает удовольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условную приятность роли больного. Негативные последствия аддиктивного поведения - более частая причина обращения к специалисту. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций. Для включения такого пациента в лечебную программу необходимо найти «замещающее поведение» без приема психоактивных веществ или других видов девиантного поведения. Объем психотерапевтических вмешательств зависит от развития социальных навыков, степени выраженности когнитивных искажений и когнитивного дефицита.

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии представляются следующим образом :

1. проведение функционального поведенческого анализа;
2. изменение представлений о себе;
3. коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок;
4. развитие компетентности в социальном функционировании.

Поведенческий и проблемный анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние). Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование терапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения. При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем:
1) описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это чересчур глобальные описания. Необходима более тонкая дифференцировка;
2) отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту;
3) выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение;
4) наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) малоприменимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков;
5) оценить количественные и качественные последствия поведения.

Другим вариантом функционального поведенческого анализа является составление мультимодального профиля (Лазарус (Lazarus А. А.)) - специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по 7 направлениям - BASIC-ID (по первым английским буквам: bechavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотерапии и для обучения начинающих врачей-психотерапевтов методам когнитивно-поведенческой психотерапии. Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы (см. Мультимодальная психотерапия Лазаруса).

В работе над типичной проблемой необходимо задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания пациента реалистичными? Не основана ли точка зрения пациента на ложных выводах? Адекватно ли в этой ситуации поведение пациента? Есть ли на самом деле проблема? Сумел ли пациент найти все возможные решения? Таким образом, вопросы позволяют построить психотерапевту когнитивно-поведенческую концепцию, из-за чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтического вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения, включение пациента в когнитивно-поведенческий подход.

Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта - сделать пациента активным участником процесса на всех его этапах. Одна из фундаментальных задач когнитивно-поведенческая психотерапия - установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходит в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и пациент соглашались вместе работать над устранением симптомов или поведения последнего. Такая совместная деятельность преследует по меньшей мере 3 цели:

1. она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечения;
2. взаимопонимание уменьшает сопротивление пациента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификации его с родителем, если он пытается контролировать пациента;
3. договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения пациента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу тактики психотерапии и ее срыву.

Так как когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой краткосрочный метод, необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения » - определение мотивации пациента. Для усиления мотивации к лечению учитываются следующие принципы: совместное определение целей и задач психотерапии. Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу», а не «Я хотел бы»; составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов; проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха; усилению мотивации и ответственности за свой результат способствует «повестка дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии. При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется записать план или повторить его, используя приемы положительного подкрепления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществлению желаний и выздоровлению.

В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени ». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта пациента с последнего занятия. Она включает обратную связь психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем пациента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня». По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние пациента. Совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии.

Поведенческие приемы ориентированы на конкретные ситуации и действия. По контрасту со строгими когнитивными приемами поведенческие процедуры нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией, а не как ее воспринимать. Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией. Одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники - изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то задача выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.

Наиболее известными являются следующие поведенческие и когнитивные приемы: реципрокная ингибиция; методика наводнения; имплозия; парадоксальная интенция; методика вызванного гнева; метод «стоп-кран»; использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного поведения; методы самоконтроля; самонаблюдение; прием шкалирования; исследование угрожающих последствий (декатастрофизация); преимущества и недостатки; опрос свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий; парадоксальные приемы и др.

Современная когнитивно-поведенческая психотерапия, подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими. В последние годы она абсорбирует также положения теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники этого направления в психотерапии.

Сложность и малокурабельность нервной анорексии вызывали необходимость поисков самых разнообразных методов лечения. Так, в частности применялись такие методы терапии, как гормонотерапия, инсулинотерапия, электросудорожная терапия, ударные дозы нейролептиков, психотерапия, включая различные варианты психоанализа [ Bernstein J . S ., 1964, 1972; Frahm П., 1965; Fra - zier S . П., 1965; Meyer J ., 1971; Garfinkel P . R . et al ., 1973; Tissot A ., 1973; Lucas A . R . et al ., 1976]. В последние годы, однако, выявился более дифференцированный подход к лечению различных вариантов нервной анорексии: стали широко использовать антидепрессанты для лечения как «классической» нервной анорексии, так и ее булимического варианта [ Needleman H . L ., Waber D ., 1977; Brotman A . W . et al ., 1984], соли лития [ Gross H . A . et al ., 1981; Stein G . S . et al ., 1982], антиконвульсанты [ Rau , 1977; Moore S . Z ., Rakes S ., 1982]. Получили распространение и различные варианты непсихоаналитической психотерапии, главным образом поведенческой [ Crisp А. Н., 1980; Ploog D . et al ., 1981; Porot D ., 1981; Cinciripini P . M . et al ., 1983]. Многие исследователи считают необходимым условием успешного лечения больных нервной анорексией, особенно при выраженном истощении, помещение их в психиатрический стационар [Коркина М. В., 1963; Мишо Л., 1962, 1967; Карапетян Э. Э., 1974; Марилов В. В., 1974; Kay D . W . К., Shapiro L ., 1965; Theander S ., 1970; Pier - loot R ., 1982]. Многолетнее изучение нервной анорексии с поисками наиболее адекватных методов терапии показало, что более эффективным, особенно при выраженном истощении, являлось стационарное лечение. Из наблюдавшихся нами 507 больных стационарно лечились 405 человек, причем 203 — неоднократно. На амбулаторном лечении было 102 человека. Как уже отмечалось, стационарное лечение, как правило, проводилось в случаях тяжелой анорексии, когда больных госпитализировали по витальным показаниям (выраженная кахексия, возможность летального исхода). Амбулаторное лечение применялось лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не угрожали жизни больных. Остановимся на особенностях лечения в психиатрическом стационаре. Схематически лечение можно разделить на два этапа: I этап, условно определяемый М. В. Коркииой как неспецифический, направленный на улучшение соматического состояния (терапия одинакова для всех больных независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии), II этап — так называемого специфического лечения — предусматривает лечение основного заболевания. Цель первого этапа терапии — приостановить похудание, ликвидировать угрозу для жизни, вывести больного из состояния кахексии. В первые дни пребывания больных в клинике наибольшее внимание уделялось состоянию сердечно-сосудистой системы, поскольку у больных нервной анорексией отмечались дистрофические изменения миокарда алиментарного генеза и выраженная гипотония. Нередко гипотония (особенно при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение) приводила к развитию коллаптоидного состояния. Сердечные и сосудистые средства больные должны получать ежедневно одновременно с введением достаточного количества жидкости (40 % раствор глюкозы внутривенно, 5 % раствор глюкозы и раствор Рингера подкожно) и витаминов (особенно группы В). С первых же дней лечения в стационаре необходимо назначение больным дробного, небольшими порциями питания; при этом важно учитывать функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Сначала назначается только жидкая пища. Специальную диету больным не назначали. Лишь при тяжелом истощении в начале лечения необходимо ограничить количество плохо перевариваемых жиров. Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе больных должно быть таким же, как в рационе здоровых людей, т. е. 14 %:30 %:56 %. Энергетическая ценность рациона постепенно увеличивалась приблизительно на 300 ккал ежедневно до средней суточной энергетической ценности около 3000 ккал, что соответствует средней норме для взрослого здорового человека, не занимающегося физическим трудом. При выведении из кахексии по мере нормализации соматоэндокринного состояния дневной рацион пищи нужно распределять на 6 приемов. Завтрак, обед и ужин больные получали по распорядку отделения. В промежутках между этими приемами пищи они питались дополнительно. После еды не менее часа больные соблюдали покой (лучше лежа в постели). При достижении массы тела, равной ВПМ, больные переводятся на 4-разовое питание. Если между приемами пищи больные ощущали голод, то им давали фрукты или овощи. Особо следует отметить применение таких препаратов, как карнитин и кобамамид. Карнитин, выпускаемый в таблетках по 0,25 и 0,5 г и в 20 % водном растворе, стимулирует моторную и секреторную активность желудка, улучшает обменные процессы, обладает выраженным анаболическим действием. В зависимости от кислотности желудочного сока препарат назначали в дозе 0,75—1,5 г в день (по 1—2 таблетки 3 раза в день во время еды). Этот препарат, по отзывам больных, уменьшал или полностью снимал ощущение тяжести и распирания желудка после еды. Объективно больные, принимавшие карнитин, быстрее восстанавливали массу тела, чем больные, не принимавшие его. При сравнении скорости прибавки массы у одной и той же группы больных до назначения карнитина и в процессе его приема оказалось, что при приеме карнитина они полнели быстрее (в среднем прибавляли 2 кг за 6 дней вместо 1,5 кг за тот же срок). Кобамамид является коферментной формой витамина B 12 и отличается от него выраженной анаболической активностью. Он улучшает переваривание и всасывание в тонком кишечнике и также способствует ускорению прибавки массы тела. Препарат выпускается в таблетках по 0,0005 и 0,001 г, назначается по 1,5—3 мг в день. Постоянное стремление больных к физической гиперактивности заставляло в первые дни после госпитализации назначать больным строгим постельный режим. Круглосуточный надзор за больными нервной анорексией позволяет предупредить искусственную рвоту ночью. На подобные меры больные почти всегда дают отрицательную реакцию в отношении лечащего врача и медицинского персонала. Для снятия внутреннего напряжения и выраженного негативизма больным необходимо сразу назначать седативные препараты (в частности, седуксен или элениум по 10— 20 мг/сут) или нейролептики мягкого действия в малых дозах (френолон по 10— 30 мг/сут). Одно из основных правил лечения больных нервной анорексией—изоляция от семьи, поэтому посещения родителями и другими родственниками резко ограничивали. Нередко свидания с родственниками использовались как психотерапевтическое средство при правильном пищевом поведении больных. Неспецифическое лечение, направленное на устранение дефицита массы тела, продолжалось 2—3 нед. За этот период удавалось повысить массу тела больных на 2— 4 кг. Следует отметить, что все описанные выше меры позволяли избежать кормления через зонд. Ни у одного из наблюдавшихся нами больных такое кормление не применялось. Второй, «специфический» этап наиболее сложен, так как терапия направлена на заболевание в целом. Метод лечения зависит от нозологической принадлежности синдрома нервной анорексии. При лечении больных шизофренией на фоне продолжающейся общеукрепляющей терапии постепенно под тщательным контролем за соматическим состоянием увеличивали дозу нейролептиков. Если дисморфомания сопровождалась более или менее осознаваемым страхом перед едой, а также была выражена двигательная гиперактивность, то назначали аминазин в средних дозах 75— 100 мг/сут. При выраженности ипохондрических расстройств, связанных с нарушением функций пищеварительного тракта, применяли френолон в дозах до 30 мг. При сочетании этих двух нейролептиков их доза уменьшалась вдвое. У больных шизофренией с извращенным пищевым поведением (стремление съесть как можно больше для «более полноценной рвоты»), приступами булимии оказались эффективными дробные дозы аминазина или стелазина (внутримышечно). Выбор этих препаратов определялся их не только седативным, но и противорвотным и анорексигенным действием. По-видимому, указанные препараты в какой-то мере стабилизировали уровень так называемого пищевого насыщения. Больным с закрепившейся рвотой назначали этаперазин в средних дозах до 30 мг/сут, в результате чего уменьшались тошнота, тяжесть и распирание в желудке после еды, успешнее вырабатывалось активное стремление отказаться от вызывания рвоты. Применяли и другие производные фенотиазина, а также производные бутирофенона. При шизофрении, когда синдром нервной анорексии сочетался с бредовой дисморфофобией или тяжелыми психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами, использовали сочетание производных фенотиазина и бутирофенона. С повышением доз нейролептиков прибавка массы тела ускорялась. Однако при увеличении массы тела часто актуализировалась дисморфоманическая симптоматика, что замедляло прибавку массы. Так повторялось несколько раз, но каждое последующее обострение сопровождалось меньшей выраженностью дисморфоманической активности, чем предыдущее. Масса тела больных нарастала ступенчато. Максимальные дозы нейролептиков, обеспечивавшие устойчивый положительный эффект, подбирали индивидуально, они были весьма различны. При лечении больных шизофренией, у которых дисморфоманические расстройства сочетались с вялой депрессией, наряду с нейролептиками применяли антидепрессанты-седатики: амитриптилин (до 75 мг/сут), азафен (до 100—150 мг/сут). Клинически выраженные пароксизмальные расстройства (вегетативно-сосудистые, гипертермические, цефалгические пароксизмы) заставляли дополнять лечение нейролептиками, финлепсином (в дозах 100—300 мг/сут) с определенным положительным эффектом. В конце этапа нормализации соматоэндокринного состояния при массе тела, близкой к ВПМ, дозы нейролептиков постепенно снижали. Больные шизофренией нуждались в поддерживающей терапии нейролептиками или седативными препаратами. Следует отметить, что попытки использовать психотерапию в полном объеме у больных нервной анорексией шизофренического генеза не увенчались успехом. Продолжительность лечения при шизофрении составляла 2—7 мес (в среднем 3 /2 мес). Больные поправлялись в среднем на 9 кг, у них нормализовался соматический статус, однако полной критики к заболеванию не было. Около половины из них по-прежнему тщательно диссимулировали свое состояние, крайне тяготились пребыванием в больнице. После выписки на амбулаторное лечение они через некоторое время (4 мес — 1 год) повторно госпитализировались в психиатрическую больницу, причем нередко в состоянии выраженной кахексии. Анализ случаев повторной госпитализации позволяет прийти к выводу, что она особенно необходима больным с так называемым рвотным поведением, так как они наиболее резистентны к различным терапевтическим воздействиям. В лечении больных с пограничной психической патологией ведущим было сочетание медикаментозной терапии с различными видами психотерапии. В первые дни после госпитализации у больных возникали выраженные реакции протеста, и они нуждались в назначении небольших доз нейролептиков или транквилизаторов на стадии неспецифического лечения. На этапе «специфического лечения», кроме общеукрепляющей терапии, больным назначали большие дозы нейролептиков (в частности, френолон до 30 мг/сут). Френолон не только снимал эмоциональное напряжение и несколько повышал аппетит, но и способствовал большей эффективности психотерапии. Использовали рациональную, суггестивную психотерапию и аутогенную тренировку. Выбор психотерапевтической методики обусловливается личностными особенностями больных, внутренней картиной болезни и этапом заболевания. Содержание рациональной психотерапии было следующим. Больным, нуждающимся в госпитализации, в предварительной беседе разъясняли необходимость этой формы лечения, указывали на то, что дальнейшее пребывание дома опасно для их жизни, на безуспешность попыток излечиться без врачебной помощи. В стационаре с больными систематически проводили беседы, направленные как на раскрытие механизмов их похудания, так и на осознание ими опасности своего состояния, необходимости и вынужденности тех мер, которые представляются им столь тягостными. В беседах логически обосновывали используемые в больнице меры, которые иногда расценивались больными как неоправданное стеснение или наказание за неправильное поведение. Поскольку ближайшей целью лечения было восстановление нормальной массы тела, в первых же беседах уточняли, какую массу тела следует считать индивидуально нормальной. Сначала выясняли собственное мнение больной об этом. Все больные, рано или поздно признававшие необходимость пополнеть, считали, что масса тела не должна превышать индекс Брока (рост в сантиметрах минус 100). Многие называли массу на несколько килограммов меньше, объясняя это тем, что лучше всего они себя чувствовали при такой массе тела. Дальнейшее обсуждение вопроса о необходимой массе тела проводилось с учетом взаимосвязи массы тела, соматоэндокринных функций (в первую очередь менструальной функции) и психического состояния. Согласно этим данным, на завершение восстановления соматоэндокринных функций указывает восстановление менструаций. В свою очередь восстановление менструаций в большой мере способствует стабилизации психического состояния и снижению вероятности рецидивов. Основным же условием восстановления менструаций является восстановление массы до уровня не меньше, чем масса тела, при которой в процессе похудания наступила аменорея. Из этого следует, что минимальная масса тела, которую должна восстановить каждая больная, должна быть равна массе, при которой в прошлом, при похудании, у нее наступила аменорея (точнее, масса тела, при которой прошла последняя менструация). Таким образом, если масса тела, которую больная считала пределом восстановления, была выше ее ВПМ, ее принимали как целевую. В противном случае (у большинства больных) в качестве целевой устанавливали массу на 1—3 кг больше индивидуального ВПМ. При этом больным на основе изложенных выше данных тщательно разъяснялась необходимость достижения такой массы тела. Сведения о массе тела, при которой наступила аменорея, собирали у больных для разъяснения им прогностического значения этой массы. При обратной последовательности больные для того, чтобы снизить требования врача в отношении целевой массы тела, пытались называть меньшую массу при наступлении аменореи, чем она была на самом деле. Если ВПМ был ниже возрастно-ростовой нормы массы, в беседах с больными подчеркивали, что такая масса лишь минимально необходима, но не достаточна для устойчивого улучшения соматического и психического состояния. В качестве более отдаленной цели называли массу, близкую к средней норме. После того, как целевая масса была определена, с больными обсуждали скорость прибавки массы тела. Им разъясняли, что имеющийся врачебный опыт дает ожидание прибавки не менее 2 кг в неделю. Больных предупреждали, что меньшая скорость будет рассматриваться как свидетельство более тяжелого течения заболевания, сохраняющегося стремления ограничивать количество пищи, потребует большого контроля за их питанием и поведением, продлит их изоляцию от родителей и пребывание в закрытом отделении. В последующем это предупреждение подкреплялось строгим надзором, регулярным взвешиванием больных (не реже 1 раза в 3 дня), запретом свидания с родителями в течение по меньшей мере первой недели после госпитализации и другими мерами, целью которых была мобилизация собственных усилий больных для перестройки патологических пищевых установок. Важное значение в рациональной психотерапии, особенно при нормализации соматоэндокринного состояния, придавалось доведению до сознания больных, идеи адекватной социально-трудовой адаптации. Это было обусловлено незрелостью у ряда больных соответствующих установок, усугубившейся в результате заболевания. Еще при сборе анамнеза тщательно выяснялись интересы, склонности, способности больных, их намерения относительно будущей профессии, отношение к имеющейся специальности. Обращали внимание на их учебную, трудовую и общественную активность. Полученные данные использовали в беседах с больными для того, чтобы убедительно показать им противоречие между представлениями о своем будущем и сохранявшимися дисморфоманическими тенденциями. Подчеркивалось, что единственным способом преодоления этого противоречия является восстановление и поддержание намеченной массы тела и возращение к учебе или труду. Регулярно больным напоминали, что реализация их стремлений, связанных с учебой, интересующей работой, положением в семье и обществе, в большой степени зависит от их собственных усилий в борьбе против патологической фиксации на своей внешности и питании. Им разъясняли, что общественно-полезная деятельность должна отвлечь их от чрезмерной озабоченности своим телом и помочь избежать повторного похудания. Попытки использования гипноза и аутогенной тренировки при лечении больных с синдромом нервной анорексии разной нозологической принадлежности показали, что эти методы наиболее эффективны при пограничном психическом заболевании. Истерические черты характера, в соответствии с мнением большинства психотерапевтов, делают наиболее показанной суггестивную, психотерапию. Внушение проводилось как в гипнозе, так и в бодрствующем состоянии. Применяя методику суггестии, мы руководствовались положением известного отечественного психотерапевта С. И. Консторума (1959) о том, что «гипнозом нельзя создать в человеке то, чего в нем нет», и гипноз может лишь «усилить или ослабить тенденции, присущие личности». Гипноз оказался эффективным лишь в комплексной терапии больных нервной анорексией. Основной целью суггестивного воздействия было преодоление неправильных жизненных установок, изменение поведения, снятие внутреннего напряжения, обусловленного аноректическим поведением. При значительной внушаемости у больных нервной анорексией с истерическим типом реагирования сочетание внушения с медикаментозным лечением и строгим пищевым режимом приводило к благоприятным результатам. Некоторых больных обучали аутотренингу в модификации Лебединского — Бортник. При ежедневных занятиях больные полностью овладевали методикой аутотренинга в течение 3—4 нед. Этот метод психотерапии позволял снять или значительно снизить аффективную напряженность, а также устранить различные неприятные ощущения, столь характерные для больных нервной анорексией. Непосредственное психотерапевтическое воздействие на больных дополнялось опосредованным влиянием — работой с их родителями. Целью этой работы, кроме сбора анамнестических сведений, было формирование у родителей адекватного отношения к больным и обеспечение их эффективного сотрудничества с врачом в восстановительной терапии. Необходимость такой работы была вызвана следующими обстоятельствами. В ряде случаев родители недооценивали тяжесть состояния больных. Поскольку больные худели, сознательно ограничивая себя в еде, родители считали, что усиление питания — процесс произвольный, зависящий только от сознания. Поддаваясь уговорам больных, родители или просили назначить только амбулаторное лечение, тогда как была показана госпитализация, или требовали преждевременной выписки больных в связи с их жалобами на «тяжелые» условия психиатрической больницы. О том, насколько необходимо и вместе с тем трудно убедить родителей оставить дочь в больнице, свидетельствует следующий случай: больная, выписанная в начале лечения по настоянию родителей, через год умерла дома от истощения. Все родители активно интересовались питанием больных и обращением с ними. Дома, по мере того как похудание больной прогрессировало, родители чувствовали себя все более бессильными остановить его, сталкиваясь с нарастающим сопротивлением больной, все большей избирательностью в отношении еды. Когда больные находились в больнице, родители нуждались в определенных рекомендациях относительно встреч с ними и передачи продуктов: больные требовали много фруктов и овощей, но часто отказывались от более питательной мучной и мясомолочной пищи. Родителям давали список рекомендуемых продуктов в зависимости от состояния больных с учетом постепенного повышения питательности и разнообразия их рациона. Вопросы, касавшиеся посещения больных, родителям рекомендовали каждый раз предварительно согласовывать с врачом. Во многих семьях родители придавали чрезмерно большое значение внешности, излишней полноте, что часто обсуждалось в присутствии больных. С развитием заболевания у дочери фиксация родителей на этих вопросах усиливалась. Это обстоятельство требовало определенной коррекции в интересах более успешной реадаптации больных после выписки. Большую озабоченность родителей вызывала трудовая реадаптация больных. Болезнь, длившаяся многие месяцы, безуспешность нескольких попыток лечения, нараставшее физическое истощение больных приводило к мысли, что дочери после относительно кратковременной госпитализации нужен какой-то период полного отдыха от учебы или работы для закрепления результатов лечения. Однако родителям рекомендовали сразу после выписки больной всемерно содействовать возобновлению ее учебы иЛи работы с продолжением амбулаторного лечения. Разъяснительная работа с родителями проводилась с привлечением современных данных о природе синдрома нервной анорексии, его клинических проявлениях и лечении. Родителям, как правило, не сообщали диагноз, но предупреждали, что больные нуждаются в длительном систематическом наблюдении у психиатра. Результаты стационарного лечения в большой мере зависели от работы с больными младшего и среднего медицинского персонала. В целях обеспечения надлежащего отношения к больным медицинским сестрам и санитаркам сообщали необходимые сведения о синдроме нервной анорексии и о каждой больной. В беседах с персоналом объясняли задачи в каждом конкретном случае, давали инструкции по надзору, уходу и выполнению лечебных назначений. Особо подчеркивалась необходимость тщательного контроля за питанием и двигательной активностью больных, обращали внимание на возможность вызывания ими рвоты. Медицинские сестры должны были подробно описывать соответствующие наблюдения за больной в дневнике. Хотя к насильственному кормлению больных приходилось прибегать крайне редко, медицинские сестры и санитарки должны владеть соответствующими приемами такого кормления. Основным способом побуждения больных к еде, предотвращения у них рвоты и чрезмерной двигательной активности было терпеливое, доброжелательное и в то же время твердое и спокойное словесное воздействие персонала. Вместе с тем высказывания, обращенные к больным, должны формулироваться с учетом основного болезненного переживания — боязни чрезмерно поправиться. Так, были недопустимы какие бы то ни было выражения удивления нарастающим аппетитом, быстрой прибавкой массы тела и соответствующим изменением внешности больных. Тем более недопустимы в устах персонала различные оценки («хомячок», «пончик» и др.), подчеркивающие особенности жировых отложений у больных во время восстановления массы тела. Даже высказывания, имеющие целью поощрить больных и выразить удовлетворение результатами лечения, иногда воспринимались больными как свидетельство чрезмерно быстро нарастающей полноты и усиливали у них дисморфофобически-дисморфоманические переживания. Таким образом, во избежание обострения этих переживаний в разговорах с больными и при больных следовало воздерживаться от преувеличенно положительных оценок результатов лечения. Заслуживает внимания вопрос о возможности и целесообразности лечения в отделении одновременно нескольких больных с нервной анорексией. С одной стороны, это усложняет процесс лечения и реабилитации в связи с тем, что больные нервной анорексией могут неблагоприятно влиять друг на друга, в частности перенимать способы коррекции внешности. С другой стороны, правильный выбор терапевтической тактики в отделении, где находятся несколько больных с синдромом нервной анорексии, может дать положительный лечебно-реабилитационный эффект. Наш многолетний опыт показал, что если в отделении лечатся одновременно двое больных с синдромом нервной анорексии и более (до пяти) между ними устанавливается значительно более тесный контакт, чем у каждого из них в отдельности с больными с другой патологией. Вместе с тем характер их общения зависит от ряда факторов. Большему сближению способствуют условия закрытого отделения, примерно одинаковая степень похудания, одинаковый возраст, принадлежность синдрома нервной анорексии к группе пограничных заболеваний. Менее склонны к установлению и поддержанию таких контактов больные с синдромом нервной анорексии в рамках шизофрении, но и они так или иначе оказываются вовлеченными в круг взаимоотношений этих больных. Таким образом формируется микроколлектив, объединенный ближайшей врачебной задачей — восстановить массу тела. Влияние больных друг на друга сказывается уже в начале лечения. Если при поступлении больные, как правило, недооценивают степень своего истощения и аномальность пищевого поведения, то при виде других таких же больных они становятся более критичными в самооценке и к необходимости лечения. Разъяснения врача о тенденциях развития болезни наглядно подтверждаются на примере других больных. Интересам лечения в коллективе служит и такая приобретенная в процессе болезни особенность больных, как повышенная забота о питании других, состоящих в близком контакте с ними людей, их бескомпромиссность в этом вопросе. За столом, во время совместного приема пищи, они всячески побуждают друга к еде, делятся между собой принесенным из дома, своевременно привлекают внимание персонала к «нарушителям» пищевого режима. Организованную работу с больными облегчает наличие в такой микрогруппе неформального лидера, которым, как правило, становятся больные пограничным заболеванием с преобладанием истерических черт в преморбиде. Использование отмеченных особенностей позволяет добиваться удовлетворительных терапевтических результатов вопреки, как уже отмечалось, возможному отрицательному влиянию больных друг на друга (главным образом взаимной передачи опыта похудания и диссимуляции расстройств). Как уже указывалось, амбулаторное лечение осуществлялось при относительно благоприятных формах нервной анорексии (главным образом в рамках пограничной психической патологии). Амбулаторное лечение больных нервной анорексией по возможности проводилось по той же схеме (с небольшими вариациями), что и в стационаре, но необходимости всех мероприятий в полном объеме на этапе «неспецифического лечения» не было. Наилучшие результаты были получены от применения малых доз френолона (до 15 мг), аминазина (до 50 мг) и трифтазина (до 10 мг) в сочетании с психотерапией. Большое внимание уделяли работе не только с больными, но и с их родственниками, чтобы создать наиболее приемлемый «семейный климат» и обеспечить правильный режим жизни больных. Необходимо подчеркнуть, что при амбулаторном лечении выздоровление занимало больше времени и во многом зависело от отношения родственников к больной и их участия в лечении. Синдром нервной анорексии в рамках шизофрении, особенно при нелепом, вычурном рвотном поведении, резистентен ко всем видам терапии. Эти больные нуждаются не только в стационарном лечении, но и в тщательно продуманной поддерживающей терапии. При лечении больных нервной анорексией нешизофренической природы необходимо широко применять различные психотерапевтические методики в комбинации с медикаментами, что возможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Среди больных этой группы лучший терапевтический эффект отмечается у больных с истерическими чертами характера, а больные с психастеническими особенностями обнаруживают значительно меньшую курабельность. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что больных нервной анорексией с выраженными вторичными соматоэндокринными нарушениями следует немедленно госпитализировать независимо оттого, относится ли их заболевание к пограничным состояниям или к шизофрении. Наилучший результат в лечении больных с высоким уровнем социально-трудовой реадаптации достигается при своевременной диагностике данной патологии. В наших многочисленных (с 1961 г.) публикациях по проблеме нервной анорексии приводилось подробное описание основных 4 этапов синдрома (дисморфофобический, или преданоректический; дисморфоманический; кахектический и этап выхода из кахексии). Однако при специальном анализе динамики вторичных соматоэндокринных сдвигов в процессе лечения и реабилитации возникла необходимость уточнить последний этап, а именно выделить такие его стадии, как выход из кахексии (от начала лечения до исчезновения признаков кахексии), нормализация соматоэндокринного состояния (от исчезновения признаков кахексии до восстановления менструаций), стабилизация соматопсихического состояния. Как уже подчеркивалось, сложное сочетание психических и соматоэндокринных расстройств при нервной анорексии требует комплексного подхода к лечению больных. Наряду с общесоматическими лечебными мероприятиями используется психофармакотерапия и психотерапия, при этом удельный вес каждого из этих методов зависит от этапа болезни. Анализ закономерностей динамики нервной анорексии в процессе лечения дает основание считать оптимальной терапию больных на стадии кахексии в условиях психиатрического стационара до достижения массы тела, равной ВПМ. Ближайшей задачей после выписки является стабилизация этой массы, при которой восстанавливается менструальная функция. Следует подчеркнуть, что гормональная терапия для восстановления менструальной функции нецелесообразна ранее, чем через 2— 4 мес после достижения ВПМ.

Текущая страница: 29 (всего у книги 67 страниц)

Шрифт:

100% +

Человек мазохистического типа должен понять: именно борьба за свои права, а не беспомощное страдание вызывает тепло и принятие, и терапевт, в отличие от родителей, обращавших внимание на ребенка, только когда тот страдал, не очень-то интересуется подробностями невзгод пациента.

Психотерапия маниакально-депрессивных пациентов. Наиболее важным условием терапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмосфера принятия и уважения, а также терпеливое желание понять пациента. Поскольку такие люди имеют «радар» для тончайшей проверки своих опасений касательно критики и отвержения, терапевт должен стремиться не осуждать пациента и быть устойчивым в своих эмоциях к нему. Главная цель в работе с депрессивными пациентами – это исследование и интерпретация их реакции на отделение, хотя бы на отделение от терапевта при кратком эпизоде молчания. Длительного молчания тут следует избегать: оно вызывает у пациента чувство собственной непривлекательности и малой ценности, ощущение безнадежности и растерянности. Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их покидают, и несчастливы в одиночестве. Еще важнее тот факт, что для них потеря – обычно неосознанно, но люди, близкие к психотическому уровню, иногда это осознают – доказывает, что они плохие: «Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете ко мне отвращение», или: «Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода», или: «Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мои грехи». Все это вариации на одну и ту же тему. Очень важно с пониманием относиться к беспокойству депрессивных пациентов по поводу потерь, но не менее важно и то, что терапевт интерпретирует эти чувства.

Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими негативными чувствами поощряется, они все равно во многих случаях боятся заметить свою враждебность по отношению к терапевту: «Как я могу разгневаться на того, кто мне настолько необходим?» Очень важно, чтобы терапевт не поддерживал подобных представлений. Вместо этого следует обратить внимание на стоящее за таким вопросом убеждение, что гнев приводит к расставанию с людьми. Такой пациент может сделать настоящее открытие: оказывается, свободное выражение негативных чувств увеличивает интимность, в то время как фальшь и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции. Гнев противоречит нормальной зависимости только в том случае, если человек, от которого ожидается зависимость, реагирует на это патологически, – именно это в детстве испытали многие депрессивные пациенты. Однако это правило не является верным для отношений с более зрелыми людьми.

Терапевт часто обнаруживает, что его усилия, направленные на нейтрализацию ощущения собственной «плохости» у депрессивных пациентов, или игнорируют, или воспринимают парадоксально. Чтобы справиться с этой ситуацией, терапевту рекомендуется не поддерживать Эго пациента, а атаковать его Супер-Эго.

Кроме того, депрессивному пациенту необходимо постепенно отходить от позиции ребенка и учиться смотреть на терапевта как на обычного человека со своими недостатками. Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя.

Важной первоначальной задачей при работе с гипоманиакальными людьми является профилактика прерывания терапии. Если терапевт не обсудит этот момент на первой сессии и не достигнет контракта с пациентом, предложив тому продолжать работу в течение некоторого времени даже после того, как у него появится импульс убежать, риск неудачи неизбежен. Специфической защитой такого пациента является бегство от значимых привязанностей (что обычно показывает история его жизни), и эту тему необходимо проработать. Постоянное внимание к отрицанию печали и негативных эмоций в целом является неотъемлемой частью терапии.

Поскольку маниакальные люди испытывают сильный страх перед печалью и фрагментацией собственного Я, темп терапии должен быть медленным. Терапевт, который демонстрирует осмотрительность и осторожность, предлагает своему «вертящемуся» пациенту другую модель того, как жить в мире чувств. Лечение следует проводить в прямой манере. Большинство маниакальных людей, стремясь избежать психической боли, обучается говорить, чтобы не работать. Их эмоциональная аутентичность всегда рождается в борьбе с самими собой. Поэтому терапевт должен периодически исследовать, является ли то, о чем они говорят, правдой – или же они приспосабливаются к обстоятельствам, оправдываются и развлекают терапевта.

3.6. Когнитивно-поведенческая психотерапия

Большинство современных лечебно-реабилитационных программ для пациентов с нарушениями пищевого поведения включает в себя приемы и методы когнитивной и поведенческой психотерапии (Крылов, 1995), которые направлены на нормализацию пищевого поведения. Эти программы стимулируют анализ пациентами своих представлений и убеждений относительно стиля приема пищи, меняют дисфункциональные установки и поддерживают развитие новых паттернов мышления и интерпретации, в том числе – в отношении своего Я и окружающего мира.

Теоретической предпосылкой поведенческой психотерапии является постулат о позитивном и негативном подкреплении патологического поведения. Эффективность терапии часто зависит от мотивации пациента: пациент с ожирением будет лечиться до тех пор, пока он худеет, при стабилизации массы тела мотивация продолжать лечение снижается или исчезает, поэтому терапевту необходимо изобретать новые приемлемые для пациента мотивы. Поведенческие терапевты стремятся к тому, чтобы пациенты играли активную роль в определении целей лечения и выполнении терапевтической программы, для чего используются процедуры самоконтроля. В качестве целей и стандартов, управляющих поведением, пациент и терапевт могут совместно устанавливать уровень ежедневного потребления калорий. Успешное достижение конкретных целей ведет к самоподкреплению, что, в свою очередь, усиливает вероятность сохранения саморегуляции в дальнейшем (Александров, 2004).

Когнитивная терапия при нервной анорексии преследует определенные цели. Пациент должен научиться регистрировать свои мысли и сделать их восприятие более четким. Он должен осознавать соотношение между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления. Терапия особенно эффективна при выраженной тенденции к хроническому течению заболевания, она сфокусирована на дисфункциональных идеях, касающихся внешности, питания и веса. Одновременно корректируются когнитивные основы заниженной самооценки, чувства неполноценности и дефицитарного восприятия себя. Например, если пациентка говорит: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее», ей задают такие вопросы:

1. Действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными?

2. Идет ли при этом речь о линейной зависимости: чем меньше вес человека, тем он привлекательнее?

3. Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды?

4. Употребляя слова «интересный», «желанный» или «удачливый», думает ли большинство людей одновременно о худощавой фигуре?

Поведенческие подходы часто используются в случаях булимии вместе с индивидуальной терапией или групповой терапией. Пациентов могут, например, попросить вести ежедневный дневник наблюдений за своим пищевым поведением, фиксировать моменты, когда они ощущают голод и сытость, и так далее (Mitchell, Peterson, 1997; Goleman, 1995). Этот подход помогает страдающим булимией посмотреть на свой режим питания объективно и распознать, какие эмоции «запускают» у них переедание.

Когнитивные терапевты стараются помочь людям с булимией распознать и изменить неадекватные установки относительно питания, веса и фигуры (Freeman, 1995). Как и при лечении анорексии, психотерапевты, как правило, учат клиентов определять, какие мысли обыкновенно подталкивают их к перееданию: «Я не контролирую себя», «Я выгляжу толстым» и т. д. (Mitchell, Peterson, 1997; Fairburn, 1981). Психотерапевты также помогают страдающим булимией избавиться от чувства беспомощности, повысить самооценку и перестать стремиться во что бы то ни стало быть во всем совершенными (Freeman, 1995; Mizes, 1995).

Разработана структурированная когнитивно-поведенческая программа для лечения нервной булимии и компульсивного переедания (Ricca et al., 2000). Эта программа при лечении нервной булимии опирается на представление о том, что когнитивные и поведенческие факторы играют основную роль в поддержании расстройства. С когнитивно-поведенческой точки зрения булимические симптомы отражают порочный цикл голодания, переедания и очищения, типичный для нервной булимии (Fairburn et al., 1993; Spangler, 1999). Главная психопатологическая особенность этого состояния – это озабоченность массой тела и фигурой в результате низкой самооценки. Пониженная самооценка вызывает поляризацию образа тела, что и приводит к ограничениям в еде с целью контроля над массой тела и фигурой. Компульсивное переедание в рамках данной модели рассматривается как результат психологической и физиологической восприимчивости, которая развивается вследствие голодания и компенсаторных механизмов (рвоты), используемых для контроля над массой тела после эпизодов переедания. Ограничения, пищевые кутежи и последующее компенсаторное поведение составляют сеть порочных циклов, которые поддерживают клинические симптомы расстройства. Например, искусственная рвота уменьшает опасения относительно увеличения веса после переедания, а также снижает чувство насыщения, что облегчает начало наступления следующего пищевого кутежа. В то же время переедание и очищение ведут к психологическому дистрессу, приводящему к еще более жестким ограничениям питания.

Основанная на этой модели когнитивно-поведенческая терапия нервной булимии направлена на устранение эпизодов переедания в первую очередь за счет смягчения пищевых ограничений. Такая терапия ставит перед собой следующие цели: (1) восстановление нормального пищевого стереотипа вместо патологического; (2) развитие адаптивных стратегий совладания, позволяющих избегать переедания и компенсаторного поведения; (3) коррекция когнитивных искажений, связанных с образом тела.

Программа когнитивно-поведенческой терапии при лечении нервной булимии занимает 19 сессий по 50 минут каждая и проводится в течение 20 недель. Процесс лечения состоит из трех отдельных фаз (Ricca et al., 2000).

На первой фазе терапевт разъясняет пациенту, какие когнитивные факторы поддерживают нарушение пищевого поведения, и предлагает ему использовать некоторые поведенческие методы (альтернативные действия, контроль стимулов) с целью устранения эпизодов переедания. В этой фазе также вводится самоконтроль.

Кроме того, терапевт дает пациенту информацию о массе тела и ее возможных физиологических колебаниях. Масса тела регистрируется еженедельно, поскольку показатель изменения веса важен для пациентов, которые начинают менять свое пищевое поведение. Подробно разъясняются также последствия чрезмерных диетических ограничений, искусственной рвоты, использования мочегонных и слабительных средств (если это имеет место). Пациента просят соблюдать регулярный пищевой режим: 3 основных приема пищи и 2 перекуса.

Вторая фаза главным образом посвящена когнитивному аспекту. Особое внимание направлено на выявление искаженных представлений о питании; поведенческие эксперименты и когнитивные техники используются для модификации таких представлений:

1) Диета: пациента просят подготовить список «запрещенных» пищевых продуктов, ранжированных в порядке серьезности ограничения. Затем эти пищевые продукты постепенно вводят в нормальный пищевой рацион, начиная с тех, которые кажутся пациенту менее опасными. Этот метод основан на принципе прогрессивной экспозиции, он позволяет устранить дисфункциональные представления и усилить эффективность поведения. Пациенту также рекомендуется принимать пищу в обстоятельствах, которых он обычно избегает как потенциально опасных.

2) Развитие способности решать проблемы.

3) Когнитивное реструктурирование дисфункциональных отношений и мыслей (Beck et al., 1979).

Третья фаза лечения посвящена предотвращению рецидивов; терапевт вместе с пациентом старается выявить потенциальные будущие сложности и сформировать адекватные стратегии для их преодоления.

Эффективность применения когнитивно-поведенческой терапии для лечения нервной булимии достаточно хорошо исследована, соответствующие результаты приведены во многих работах. Обычно критерием эффективности лечения булимии является процент уменьшения эпизодов переедания и компенсаторного поведения, что оценивается разными авторами как 36–94 %. Кроме того, оценивается снижение ограничений в диете, снижение озабоченности массой тела и фигурой, снижение уровня депрессии, повышение самооценки и способности к социальному функционированию (Compas et al., 1998; Walsh et al., 1997; Craighead, Agras, 1991; Fairburn et al., 1992; Agras et al., 1989; Fairburn et al., 1991; Agras et al., 1992; Garner et al., 1993; Wilson et al., 1991; Rossiter et al., 1988; Fairburn et al., 1986; Fairburn et al., 1993; Agras et al., 1994; Fairburn et al., 1995). Все указанные параметры обычно измеряют через 6 месяцев, 1 год и 6 лет после окончания терапии.

Однако некоторые авторы (Ricci et al., 2000), опирающиеся на ряд экспериментальных исследований и клинических наблюдений, утверждают, что традиционная модель – порочный цикл «ограничение – переедание – очищение» – не в состоянии объяснить симптоматику булимии. Они показали, что существует определенная зависимость между отрицательными эмоциями (включая эмоции, связанные с низкой самооценкой) и булимическим поведением, независимо от пищевых ограничений. Поэтому в терапевтическую программу лечения нервной булимии обязательно должна входить работа и с порочным циклом «ограничение – переедание – очищение», и с циклом «отрицательные эмоции – эмоциогенное пищевое поведение» по индивидуальному для каждого пациента плану.

Поведенческие подходы также используют метод демонстрации и предупреждения ответной реакции для того, чтобы помочь разорвать порочный цикл «переедание – очистка желудка». Этот метод заключается в следующем: людям демонстрируют ситуации, которые обычно вызывают тревогу, и затем удерживают их от привычного исполнения навязчивых действий, убеждая, что эта ситуация безопасная и компульсивные действия тут лишены смысла. Людям, страдающим от булимии, предлагают съесть определенное количество пищи, а затем предупреждают вызов рвоты, помогая им понять, что пища безвредна и даже нужна, так что нет необходимости от нее избавляться (Rosen, Leitenberg, 1985, 1982). Исследования показали, что такой метод часто снижает тревогу, связанную с приемом пищи, уменьшает частоту эпизодов переедания и рвоты (Kennedy et al., 1995; Wilson et al., 1986). Используются также техника десенситизации в отношении мыслей и чувств, испытываемых пациентом перед приступом переедания (Менделевич, Соловьева, 2002), техника контроля стимулов, которая снижает вероятность столкновения с внешними факторами, провоцирующими приступы переедания, методика поведенческих альтернатив, то есть выработка у пациента навыков конкурирующего поведения при столкновении с факторами, вызывающими приступ (Крылов, 1995).

Программа когнитивно-поведенческой терапии для лечения булимии была модифицирована для лечения компульсивного переедания (Ricca et al., 2000). Модификация связана в первую очередь, с тем, что, согласно диагностическим критериям данного расстройства (APA, 1994), никакие компенсаторные методы для контроля массы тела тут не используются. Другая отличительная особенность компульсивного переедания заключается в том, что у пациентов с этим расстройством иногда трудно регулировать рацион питания, потому что компульсивному перееданию часто сопутствуют переедание обыкновенное (без потери контроля), эмоцигенное питание и другие нарушения пищевого поведения (Marcus, 1997; Eldredge, Agras 1996). Кроме того, структура диетических ограничений тут отличается от таковой у пациентов с булимией. В частности, попытки ограничить питание у пациентов с компульсивным перееданием необязательно предшествуют пищевому кутежу (Marcus et al., 1995; Mussel et al., 1995; Spurrel et al., 1997). Согласно одной гипотезе, негативные эмоции могут играть главную роль в патогенезе компульсивного переедания у пациентов, не совершающих попыток ограничить свой рацион (Levine, Marcus, 1998). Пациенты с компульсивным перееданием в целом реже прибегают к пищевым ограничениям, чем пациенты с нервной булимией (Marcus et al., 1992; Rossiter et al., 1992), кроме того, они чаще терпят неудачу в попытках себя ограничить (Marcus, 1997).

Исследования показывают, что когнитивные нарушения у пациентов с компульсивным перееданием подобны таковым и у пациентов с булимией, и у пациентов с ожирением без компульсивных эпизодов. Сюда входит, например, подверженность влиянию социальных стереотипов относительно избыточного веса, что может вести к снижению самооценки. Пациенты с компульсивным перееданием, как и пациенты с ожирением, часто обращают чрезмерное внимание на размеры тела.

Необходимо учитывать, что большинство пациентов с компульсивным перееданием страдают также и ожирением (Marcus, 1993; Yanovsky, 1995), поэтому снижение веса должно быть обязательным элементом терапии компульсивного переедания. Необходимо также учитывать, что, хотя когнитивно-поведенческая терапия весьма эффективна в лечении компульсивного переедания, она может оказаться менее эффективной при коррекции ожирения (Levine, Marcus, 1998). Большинство пациентов с компульсивным перееданием испытывают сильное чувство стыда и неловкости, гнев, чувство беспомощности и неполноценности, а также опасения относительно отрицательного отношения окружающих (Gilbert et al., 1994). Эти чувства, основанные на контрасте между дисфункциональными идеями относительно питания и неудачами в попытке похудеть, терапевт обязательно должен учитывать, поскольку они заставляют пациента скрывать эпизоды компульсивного переедания.

Сказанное выше объясняет, почему программа терапии компульсивного переедания должна включить в себя две добавочные цели по сравнению с программой лечения булимии: (1) повышение физической активности пациента, что облегчает снижение веса; (2) коррекцию дисфункциональных мыслей, связанных с избыточным весом.

Дальнейшая терапия ожирения проводится только после исчезновения эпизодов компульсивного переедания. Кроме того, психотерапевтический контекст позволяет получить подробную информацию о пищевых предпочтениях и образе жизни пациента, что полезно при планировании дальнейшей терапии. В рамках когнитивно-поведенческой терапии пациенту представляют информацию о патофизиологии ожирения и о пищевой ценности различных продуктов. Техники когнитивно-поведенческой терапии также используются для увеличения физической активности пациентов, поскольку большинство из них ведут малоподвижный образ жизни (Marcus, 1993).

Программа когнитивно-поведенческой терапии компульсивного переедания включает 22 сессии в течение более чем 24 недель и состоит из следующих элементов (в дополнение к аналогичной программе лечения нервной булимии) (Ricca et al., 2000):

1. Терапевт поддерживает эмпатические отношения с пациентом, стараясь не попадать под влияние своих собственных предубеждений относительно избыточного веса и потери контроля над питанием. С другой стороны, терапевт придерживается «практического» подхода, подчеркивая важность поведенческих заданий; сопротивление выполнению этих заданий используется как возможность осознать боль и чувство стыда, которые пациент испытывает в связи с компульсивным перееданием. Пациент должен чувствовать, что его понимают и поддерживают, чтобы он мог работать над своим чувством стыда.

2. Пациенту необходимо дать определенную информацию об ожирении. В частности, терапевт должен объяснить многофакторный патогенез ожирения, а также роль диеты и физической нагрузки, подчеркнув, что снижение массы тела исключительно путем диетических ограничений не дает стабильного результата.

3. Важно постоянно подчеркивать значение физической нагрузки для лечения избыточного веса. Физическую активность можно ввести в качестве деятельности, несовместимой с едой в ситуациях высокого риска переедания. Упражнения являются также полезным инструментом для преодоления психологического дистресса. Кроме того, пациент должен узнать, что увеличение расхода энергии, которое достигается с помощью регулярных физических нагрузок, является важным компонентом долгосрочных программ снижения веса (Grilo, 1994).

4. Пациентам нужно также предоставить информацию о пищевой ценности продуктов, настоятельно рекомендуя снизить потребление жиров и увеличить потребление углеводов и растительных волокон (Hill et al., 1993). Необходимо подчеркивать, что здоровая диета и адекватная масса тела несовместимы с хаотическим потреблением десертов или гиперкалорийной пищи.

5. Необходимо восстановить здоровое пищевое поведение, помогая пациенту справляться с отрицательными эмоциями. Стоит помнить, что пациенты с компульсивным перееданием часто снижают эмоциональный дистресс любого вида с помощью потребления пищи. Подсчет калорий, хотя некоторые авторы эту технику и не приветствуют, может помочь пациенту понять, каким должен быть нормальный рацион питания и какое количество калорий съедается за один эпизод пищевого кутежа. На фоне подсчета калорий пациенту предлагают придерживаться гипокалорийной диеты (25–30 ккал/кг идеальной массы тела), вычисленной на основе метаболической нормы индивидуального пациента и его активности, избегая как чрезмерных ограничений, так и переедания.

6. Особого внимания заслуживают некоторые дисфункциональные идеи. Предубеждения пациента по поводу тучных людей следует выявить и заменить на реалистичные представления о размере тела. Большинству пациентов с компульсивным перееданием также свойственны иррациональные идеи о вреде определенных пищевых продуктов. Например, пациент может думать, что конфеты опасны, потому что они якобы способствуют возникновению зависимости, и потому он их избегает. Согласно принципам когнитивно-поведенческой терапии, человек всегда способен контролировать потребление любых продуктов, поэтому пациента просят привести реалистичные подтверждения его идеям по поводу «опасных» пищевых продуктов, а также его убеждают не избегать никаких продуктов. Если какие-то продукты ранее были исключены, их постепенно снова вводят в нормальный рацион питания.

7. Пациенту нужно помочь принять себя таким, какой он есть. Следует обратить внимание на то, как низкая самооценка поддерживает расстройство пищевого поведения. Пациенту предлагают носить одежду его реального размера. Следует обратить внимание на положительные аспекты тела, даже если пациент обладает очевидно избыточным весом. Терапевт должен также помочь пациенту выявить те ситуации, которых тот избегает из-за избыточного веса, и работать над уменьшением социальной тревоги, связанной с массой тела.

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии компульсивного переедания исследована не так широко, как в случае с нервной булимией. Кроме того, в случае компульсивного переедания у пациентов чаще всего существует также проблема излишнего веса, которая, строго говоря, не является терапевтической мишенью при лечении компульсивного переедания. Существует ряд работ, описывающих положительные результаты когнитивно-поведенческой терапии компульсивного переедания, которая при этом не оказалась эффективной для одновременного снижения веса (Fichter et al., 1998; Marcus et al., 1988; de Zwaan et al., 1992; Yanovsky, 1993; Telch et al., 1990; Wilfley et al., 1993; Agras et al., 1994; Porzelius et al., 1995; Wilson, 1999; Devlin, 1996; Stunkard et al., 1996; Hudson, et al., 1998). Однако ряд авторов свидетельствует об эффективности поведенческой психотерапии, направленной на изменение неадекватных поведенческих стереотипов при лечении алиментарного ожирения (Бройтигам и др., 1999).

У клиентов с лишним весом, которые переедают, типичной моделью является негативное подкрепление. Они испытывают такие негативные эмоции, как тревога, страх, депрессия или гнев, и потом успешно нейтрализуют эти чувства с помощью питания (обусловливание отстранения). После многократных повторений они обучаются не испытывать отрицательных эмоций, для чего заранее необходимо съесть что-либо вкусное (обусловливание избегания).

Переедание может быть чисто выученным поведением. Люди учатся перееданию, имитируя значимых других из своего раннего окружения. Перееданию часто предшествуют психологические нарушения, такие как генерализованная тревога или депрессия, низкая переносимость фрустрации, слабый контроль над импульсами. Тут часто встречаются критические негативные события (обычно сексуальное или физическое насилие), произошедшие в детстве и подростковом возрасте.

Существует программа поведенческой психотерапии алиментарного ожирения, включающая пять элементов (Uexkull, 1990):

1. Описание поведения во время еды. Пациенты должны подробно записывать, что они ели, сколько, в какое время, где и с кем это происходило, как они при этом себя чувствовали, о чем говорили. Первая реакция пациента на эту утомительную и отнимающую много времени процедуру – ропот и недовольство. Однако обычно спустя две недели они отмечают положительный эффект от ведения подобного дневника.

2. Контроль стимулов, предшествующих акту еды. Эта техника предполагает выявление и устранение стимулов, вызывающих желание поесть: запасов высококалорийной еды, сладостей. Количество «опасных» продуктов в доме необходимо ограничивать, а доступ к ним сделать трудным. На случай, когда невозможно противостоять желанию что-то съесть, под рукой должны быть низкокалорийные продукты, такие как сельдерей или сырая морковь. Стимулом может быть также определенное место или время суток. Например, многие люди едят, сидя перед телевизором. Как и в экспериментах Павлова по выработке условного рефлекса у собак, включение телевизора служит для них своеобразным условным стимулом, ассоциирующимся с едой. Чтобы контролировать излишние условные стимулы, пациенту советуют есть только в одном месте, даже если речь идет всего лишь об одном кусочке или глотке. Чаще всего таким местом служит кухня. Целесообразно создать также новые стимулы и усилить их воздействие. Например, пациенту рекомендуют использовать для еды специальную изысканную посуду, серебряные столовые приборы, салфетки бросающегося в глаза цвета. Пациента просят использовать эту посуду даже для самых скромных приемов пищи и перекусов. Некоторые пациенты даже берут свои столовые приборы с собой, если едят вне дома.

3. Замедление процесса еды. Пациента учат навыку самостоятельно контролировать прием пищи. Для этого его просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно отодвинуть столовый прибор, пока кусок не будет пережеван и проглочен. Постепенно паузы удлиняются, достигая сначала минуты, а затем и дольше. Лучше начинать удлинять паузы в конце еды, так как это переносится легче. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и начинаются раньше. Пациенты учатся также отказываться во время еды от всех сопутствующих занятий, таких как чтение газеты или просмотр телепередачи. Все внимание должно быть сосредоточено на процессе еды и на получении удовольствия от пищи. Необходимо создать уютную, приятную, спокойную и расслабленную атмосферу и, конечно же, избегать разговоров за столом.

4. Усиление сопутствующей активности. Пациентам предлагают ввести систему формальных поощрений за изменение поведения и уменьшение веса. Пациент получает очки за каждое достижение в изменении своего поведения: за ведение дневника, за подсчет глотков и кусков, за паузы во время еды, за прием пищи в определенном месте и из определенной посуды и т. д. Дополнительные очки можно заработать, если, несмотря на большое искушение, ему удалось найти альтернативу еде. Тогда, например, можно удвоить все ранее набранные очки. Накопленные очки суммируются и при помощи членов семьи превращаются в награду. Для детей это может быть поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы. Очки можно также переводить в деньги.

5. Когнитивная терапия. Пациентам предлагают спорить с собой. Терапевт помогает при этом подыскать подходящие контраргументы в монологе пациента. Например, если речь идет о похудении, то в ответ на утверждение: «Нужно так много времени, чтобы похудеть», – контраргумент мог бы звучать так: «Но я все же худею, а теперь я учусь сохранять достигнутый вес». Или, допустим, сомнение пациента звучит так: «У меня никогда ничего не получалось. Почему должно получиться сейчас?» Тут можно привести следующий контраргумент: «Все имеет свое начало, а сейчас мне поможет эффективная программа». Если речь заходит о целях работы, то в ответ на возражение: «Я не могу прекратить украдкой хватать кусочки еды» – контраргумент может быть таким: «А это и нереально. Я просто буду стараться делать это пореже». Если пациента беспокоят мысли о еде: «Я постоянно замечаю, что думаю о сказочном вкусе шоколада», – можно предложить такой контраргумент: «Стоп! Такие мысли только меня фрустрируют. Лучше подумать о том, как я загораю на пляже» (или о любой другой деятельности, которая особенно приятна). В ответ на отговорку: «В моей семье все полные. У меня это наследственное», – пациент может себе сказать: «Это осложняет похудение, но не делает его невозможным. Если я выдержу, то добьюсь успеха».

Есть также данные об эффективном применении подходов, в которых сочетаются когнитивные и психодинамические методы (Brisman, 1992; Yager, 1985).

Рационально-эмотивная терапия – форма когнитивной психотерапии, разработанная Альбертом Эллисом (Ellis, 1962), которая основана на работе с иррациональными суждениями пациента. В качестве философской установки данный метод принимает положение об ответственности человека за свою судьбу, а его теоретическим обоснованием является модель «опосредования» (так называемая «А-В-С-теория»). В соответствии с ней, определенное негативное качество эмоций (фрустрация, разочарование) или поведения (С) пробуждается к жизни не непосредственно каким-либо событием (А), а лишь опосредствованно, через систему интерпретаций, или верований (В).

В статье рассказываем о нервной анорексии. Вы узнаете, почему возникает это заболевание, и чем оно опасно. Вы поймете, как правильно лечить патологию, и почему больные анорексией нуждаются в особом уходе и психологической поддержке.

Неврологическая — нервно-психологическое расстройство, характеризующееся полным или частичным отказом от пищи, который связан с навязчивым стремлением к похудению. В международной классификации болезней МКБ-10 нервная анорексия отмечена под номером F50.

Психической анорексией страдают в основном подростки и молодые девушки . Ради стройной фигуры они изнуряют себя диетами, упражнениями, вызывают рвоту, принимают слабительные. Со временем стремление похудеть становится навязчивым, и больные перестают адекватно воспринимать свою внешность.

Нервная анорексия требует незамедлительного лечения

Психическому расстройству предшествуют такие факторы:

• Генетические . Психологическая анорексия часто развивается у детей и подростков, родственники которых страдали булимией, шизофренией и другими психозами.
• Биологические . Гормональные изменения, как правило, в подростковом возрасте приводят к увеличению массы тела. Этот процесс становится дополнительным фактором, провоцирующим навязчивое стремление к похудению.
• Семейные . Признаки нервной анорексии чаще фиксируются у детей, родители которых мало уделяют им внимания или, наоборот, проявляют гиперопеку и авторитарный стиль воспитания. У анорексиков отмечают низкую самооценку, они недовольны своей внешностью и считают ее причиной своих неудач.
• Личностные . Невротическая анорексия — следствие попыток самоутвердиться с помощью похудения и обретения красивой внешности для людей с низкой самооценкой, повышенными требованиями к себе, склонностью к педантизму.
• Социальные, культурные . Современное общество преподносит худобу как образец привлекательности. Девушки, стремясь соответствовать идеалу, ограничивают себя в еде, усиленно занимаются спортом. 70% моделей, работающих на подиуме, страдают психическими расстройствами, связанными со стремлением похудеть.

Психогенная анорексия — следствие неадекватного восприятия своей внешности и заниженной самооценки. Навязчивые представления о несовершенстве собственного тела, сверхценная идея похудения приводят к изменению пищевого инстинкта и инстинкта самосохранения. В результате замедляются обменные процессы, атрофируются внутренние органы.

Основная причина нервной анорексии находится в области психосоматики, поэтому лечение проводится под наблюдением психиатра.

Симптомы и стадии нервной анорексии

Выделяют 3 стадии нервной анорексии, для каждой характерны свои симптомы:

• Инициальная . Эта стадия характеризуется изменением представлений о красоте тела, стремлением найти идеальную диету, перестроить режим дня. Человек может пребывать в этой стадии до нескольких лет.
• Активная . Больной прибегает к строгому ограничению рациона, пропускает приемы пищи, активно занимается спортом, принимает слабительные, вызывает рвоту. Вес тела на этом этапе уменьшается на 30-40%.
• Кахектическая . Истощение достигает критического уровня, больному требуется госпитализация. При отсутствии медицинской помощи заболевание опасно летальным исходом.

Анорексия как психическое заболевание начинается с неадекватного восприятия собственной внешности. Человеку кажется, что он слишком полный, при этом вес тела находится в пределах нормы или только немного превышает ее. У больного изменяются представления о красоте — он восхищается худыми людьми, считая их успешными и красивыми.

С целью похудения больной изменяет рацион, исключая из него все продукты, которые могут привести к полноте, активно занимается спортом. Со временем отказы от пищи учащаются. Чтобы снизить чувство голода, человек начинает курить, пьет много кофе, принимает лекарства для снижения аппетита.

Постоянное чувство голода приводит к раздражительности, напряженности, растет недовольство собой, отмечается резкая смена настроений. Больные стремятся к уединению, мысли о несовершенстве своего тела становятся навязчивыми.

Когда масса тела уменьшается на треть и более, процесс похудения замедляется, появляется повышенная утомляемость, чувство холода, головокружение, обмороки, развивается обезвоживание. Кожа становится бледной, сухой, у женщин менструации становятся скудными или вовсе исчезают. Организм перестает переваривать пищу, еда вызывает изжогу, боли в желудке, рвоту.

Анорексик не считает себя больным. Однако без медицинского вмешательства и помощи психиатра справиться с заболеванием очень сложно.

Лечение нервной анорексии

Важная часть лечения анорексии — сбалансированное питание и изменение пищевого поведения

Анорексия как психологическое расстройство требует профессионального подхода в лечении. Если у больного развивается кахексия, понадобится госпитализация, так как организм уже отказывается принимать пищу обычным способом.

Лечение в домашних условиях возможно только на начальной стадии, когда больному достаточно усиленного питания и внимания со стороны близких и друзей. Разберемся, как избавиться от нервной анорексии в тяжелых случаях, когда потеря массы тела превышает 30%.

Медикаментозная терапия

В зависимости от симптомов лечение нервной анорексии на первом этапе заключается в остановке снижения массы тела, восстановлении углеводного, водно-солевого, жирового и белкового обмена. С этой целью назначаются:

• Полиамин — белковый медикамент внутривенно;
• Берпамин — для восстановления электролитного обмена, вводится через зонд;
• Френолон — антипсихотический препарат для усиления пищеварения;
• Эглонил — медикамент используется для лечения тревожных состояний — или другие антидепрессанты: Лудиомил, Ципралекс, Феварин, Коаксин, Паксил;
• пробиотики Бифидумбактерин, Бификол для лечения дисбактериоза;
• Мезим, Панкреатин для улучшения пищеварения;
• витамины группы В, аскорбиновая кислота для лечения гиповитаминоза;
• физиологический раствор, раствор глюкозы вводят внутривенно для восстановления обмена веществ.

Медикаментозная терапия при кахексии продолжается 2 месяца. Комплексное лечение способствует быстрому набору массы тела.

Изменение образа жизни

При анорексии на нервной почве для полного выздоровления больному требуется полностью изменить образ жизни. Сделать это человек может только при психологической поддержке близких и помощи психолога и диетолога.

Больному рассказывают о важности полноценного питания. Занятия дополняются составлением правильного меню. Пациент самостоятельно планирует свой рацион в течение 3-4 месяцев под контролем врача.

Изменение образа жизни подразумевает выбор увлекательного вида спорта. Больной осознает, что физические упражнения не должны быть изнуряющими, они должны приносить удовольствие и быть полезными для здоровья. Занятия спортом можно заменить прогулками на свежем воздухе.

Питание и прием пищевых добавок

Поскольку в тяжелых случаях анорексии организм отказывается принимать пищу, питательные вещества могут вводить внутривенно в условиях стационара. При стабильном улучшении состояния больному предлагают пищу небольшими порциями по 6-7 раз в сутки, постепенно увеличивая количество калорий. При этом важно следить, чтобы анорексики не вызывали рвоту искусственно.

Питание дополняется пищевыми добавками — витамины группы В, С, жирные кислоты Омега-3 и Омега-6. Их вводят внутривенно или принимают перорально.

Что касается БАДов, медики против их применения, так как в большинстве случаев они оказываются неэффективными. Перед тем как лечить нервную систему в домашних условиях с помощью пищевых добавок, посоветуйтесь с врачом.

Когнитивная поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия при неврогенной анорексии направлена на избавление от чувства собственной неполноценности, коррекцию представлений о красоте и здоровье и проводится с помощью 3 основных подходов:

• Когнитивное реконструирование. Пациент составляет перечень своих отрицательных мыслей, затем приводит доказательства за и против них. На основе записанных доводов больной делает выводы и принимает их как руководство к формированию поведенческой линии в дальнейшем.
• Решение проблем. Пациент выделяет основную проблему для себя, ищет пути ее решения и их реализации, затем оценивает выбранные методы, исходя из полученных результатов.
• Мониторинг. Пациент ведет дневник, где фиксирует, какую принимал пищу, в какие часы, какая его окружала обстановка во время еды и т.д.

Когнитивно-поведенческая терапия помогает решить психологические проблемы и одновременно выработать здоровые привычки питания.

Семейная терапия

Наиболее ощутимый эффект семейная терапия дает при лечении детей и подростков. Для них очень важна забота родителей и близких. Хорошим примером для малышей будут здоровые привычки питания папы и мамы, активный образ жизни, увлечение интересными видами спорта.

Не менее важна поддержка мужа для тех женщин, которые поправились после беременности или по другим причинам и теперь ощущают себя неполноценными и нелюбимыми, стремясь похудеть.

Забота и любовь со стороны близких и друзей — важная часть выздоровления. Члены семьи должны понимать, насколько серьезна анорексия, и какие причины вызвали ее появление.

Метод Модсли

Одним из способов семейной терапии является метод Модсли. Он был разработан в Лондоне специально для лечения подростков в возрасте от 13 до 17 лет. Метод оценивает семью и родителей как активных участников процесса восстановления больного и в некоторых случаях помогает предотвратить госпитализацию.

Суть метода заключается в том, что родители берут на себя ответственность за контроль планирования меню и употребления больным предписанных блюд. При необходимости госпитализации подростку устраивают ежедневные встречи с членами семьи, медики проводят семейные консультации.

Гипнотерапия

Гипноз может быть полезен как составляющая комплексной терапии при анорексии. Он помогает больному справляться с депрессией, повышать самооценку, формировать пищевые привычки.

Последствия анорексии

При отсутствии госпитализации и должного внимания к больному со стороны членов семьи последствия нервной анорексии бывают тяжелыми:

• анемия;
• сердечные приступы;
• гормональные нарушения;
• обезвоживание;
• заболевания щитовидки;
• кариес;
• дезорганизованное мышление;
• остеопороз;
• разрыв пищевода;
• выпадение прямой кишки;
• проблемы с глотанием и перевариванием пищи.

В 20% случаев анорексия заканчивается летальным исходом, при этом половина приходится на самоубийства.

Статистика показывает, что прогноз при анорексии благоприятный в 50-75% случаев. Лечение длительное и занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Но даже после курса терапии в стационаре сохраняется опасность рецидива, а выздоровевшие продолжают стремиться к похудению.

Профилактика нервной анорексии

Профилактика заболевания заключается в формировании здоровых привычек питания и правильного восприятия собственного тела ребенком с раннего возраста. Обязательно предупредите членов семьи об опасности анорексии.

В случае с выздоровевшими важно избежать рецидивов, для чего придерживайтесь таких правил поведения:

• не обсуждайте в семье продукты питания, проблемы веса тела;
• проявляйте заботу и внимание к бывшему больному;
• избегайте любых разговоров о стандартах красоты;
• внимательно следите за признаками рецидива и регулярно приводите пациента на консультацию к врачу.

Подробнее о нервной анорексии смотрите в видео:

Что запомнить

1. Анорексия — тяжелое заболевание, при котором происходит физиологическое истощение, в 20% случаев заканчивается летальным исходом.
2. Лечение болезни не только медикаментозное, но и психологическое.
3. Профилактика анорексии состоит в формировании адекватной самооценки личности и здоровых пищевых привычек.